身份证号：
被委托人：
身份证号：
委托事项：
本人因原因，无法本人亲自领取证书，特委托代为领取证书，如因代为领取发生丢失等情况，责任自负。
特此委托。
委托人签名：联系方式：
被委托人签名：联系方式：
委托日期：年 月 日
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